Formulaire - Micro-Camp Ados

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour inscrire vôtre ou vos adolescent(s) au micro camp de jour Parkour Ton Quartier.

Nombre d'adolescents (même famille)(Nécessaire)

Information participant(s)

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance(Nécessaire)

Numéro d'assurance maladie(Nécessaire)

Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM)(Nécessaire)

Nom 2(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance 2(Nécessaire)

Numéro d'assurance maladie 2(Nécessaire)

Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM) 2(Nécessaire)

Nom 3(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance 3(Nécessaire)

Numéro d'assurance maladie 3(Nécessaire)

Expiration carte assurance maladie (AAAA-MM) 3(Nécessaire)

Information des parents ou tuteur(s)

Lien de Parenté(Nécessaire)

Nom 1(Nécessaire)

Prénom Nom

Téléphone(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Lien de Parenté

Nom 2

Prénom Nom

Téléphone 2

Informations médicales et autorisations

Allergies

Médication

Si la médication doit être administrée pendant les heures de camp, svp préciser à quelle(s) heure(s) ainsi que la posologie.

Autres

Précisez également tout autre informations importantes concernant la santé physique ou mentale de l'adolescent.

Premiers soins(Nécessaire)

Oui

Non

J'autorise le personnel de Parkour Ton Quartier à administrer les premiers soins à mon adolescent et à l'envoyer à l'hôpital en ambulance si jugé nécessaire

L'adolescent peut-il quitter seul le camp?(Nécessaire)

Oui

Non

Qui a l'autorisation de venir chercher l'adolescent, AUTRE que les personnes mentionnées en haut du présent formulaire

Quel est le lien de cette personne avec l'adolescent

Numéro de téléphone

Contact en cas d'urgence

Lien de Parenté(Nécessaire)

Nom

Prénom Nom

Téléphone

E-mail

Informations sur un/des participants aux besoins particuliers

Questions ou demande d'information supplémentaire